Lega italiana lotta ai tumori
Sezione di BRESCIA



23. gennaio 2015 17:21
di Lorenzo Magno

Come si scelgono i programmi di cura per il cancro della mammella?

23. gennaio 2015 17:21 Di Lorenzo Magno | 0 Comments

La terapia per il carcinoma della mammella si realizza utilizzando tre modalità: chirurgica, radioterapica, farmacologica, con una serie di variazioni sul tema.

Tutti conosciamo persone trattate per un cancro mammario e guarite.

Da parecchio tempo la diagnosi di cancro della mammella, una malattia potenzialmente molto pericolosa, non comporta una condanna certa. Vi sono tanti successi terapeutici e si continua a studiare in tre direzioni: in laboratorio per lo sviluppo delle conoscenze sulla biologia del tumore in tutti i suoi aspetti; la prevenzione primaria (con il corollario della diagnosi precoce); e la maggiore efficacia e tolleranza delle cure disponibili, con scelte che dipendono dalle caratteristiche del singolo caso.

La diagnosi istologica di un cancro mammario è fondamentale ma da sola non è sufficiente per orientare sul tipo di terapia dando naturalmente per scontato il concetto che la qualità delle cure sia sempre ottimale. La scelta del programma di cura dipende dalla classificazione e stadiazione del tumore ma anche, sempre più, dalla sua caratterizzazione biologica.

Semplificando, la ghiandola mammaria è soggetta a stimolazioni da parte degli ormoni sessuali e molti carcinomi della mammella dipendono dagli ormoni ovarici per la loro crescita.

Struttura proteica del dominio extracellulare di HER2 legato al frammento Fab di un anticorpo monoclonaleL’inibizione degli ormoni ovarici può comportare vantaggi clinici. La proteina HER2 si trova sulla superficie della cellulare e stimola le cellule a crescere e moltiplicarsi. I tumori che la producono sono più aggressivi.

In almeno uno ogni cinque nuovi casi il tumore è caratterizzato da abbondanza della proteina HER2. Per ora appaiono preliminarmente indispensabili per un corretto orientamento della terapia medica nelle cure primarie la conoscenza del contenuto recettoriale del tumore per ormoni estrogeni e progestativi e l’espressione quantitativa dei fattori HER.

 Il riscontro di maggiore aggressività di un tumore comporta cure differenti e siamo lontani dal dover accettare passivamente…la sfortuna. Nei casi più complicati comunque abbiamo farmaci nuovi che ci permettono di ottenere sempre più guarigioni, o almeno lunghi periodi di assenza di malattia. Possiamo contare su buoni risultati anche per quote di malati che sino a qualche anno fa sfuggivano al controllo terapeutico. Il progetto è ottenere il 100 per cento di risultati positivi e sappiamo bene che il 100 per 100 in medicina è poco frequente.

Le cure mediche di cui disponiamo a integrazione delle cure fondamentali che sono la chirurgia e la radioterapia, sono al presente Farmaci antiblastici (la chemioterapia) e farmaci ormonali (più correttamente, antiormonali), usati secondo due scelte cronologiche differenti:

1) la terapia denominata neoadiuvante, ossia attuata prima della chirurgia e/o radioterapia;

2) la terapia postoperatoria, denominata adiuvante se dopo l’operazione non vi è tumore riconoscibile con i mezzi diagnostici di cui disponiamo.

In alcuni casi i tempi medici del programma di cura sono utilizzati tanto prima che dopo la chirurgia e la radioterapia. La stessa radioterapia talvolta è praticata prima della chirurgia. Il più spesso l’irradiazione è eseguita dopo l’intervento chirurgico con tecniche oggi molto raffinate e pressoché prive di danni.

La irradiazione è eseguita a distanze variabili dall’intervento in funzione dei tempi e modi delle cure mediche aggiunte alla chirurgia. Senza dimenticare che vi sono malate nelle quali la sola chirurgia è sufficiente.

I comportamenti definibili “normali” nei casi clinici più frequenti ci fanno ottenere risultati di buon livello. Per tumori piccoli senza linfonodi regionali compromessi, con recettori ormonali positivi si ottengono guarigioni definitive in tassi prossimi al 90%. Per essi sono oggetto di discussione le scelte dei farmaci da impiegare come terapia adiuvante: ci si orienta sempre più verso terapie antiormonali (antiestrogeniche) piuttosto che per la chemioterapia.

tamoxifeneVi sono parecchie questioni aperte anche in questo campo. Per esempio: sappiamo che gli antiestrogeni, dei quali il più noto e usato è il tamoxifene, hanno indicazioni postoperatorie certe e utili. Ci si chiede: sono meglio cinque anni di cura adiuvante o è il caso di proseguire per molti più anni? Parrebbe oggi utile andare oltre con la somministrazione del farmaco.

Oppure: possiamo usare utilmente il tamoxifene anche in donne in premenopausa? Oppure ancora: è utile associare il tamoxifene in sequenza o meno agli inibitori dell’aromatasi che è l’enzima che produce estrogeni nel tessuto adiposo? Per quanto tempo?

Da pubblicazioni recenti e autorevoli sembra di poter ricavare che lo exemestano, appunto un inibitore dell’aromatasi, sia più efficiente del tamoxifene. Abbandoniamo il tamoxifene? Quando è utile associare la terapia ormonale alla chemioterapia, con quali farmaci e per quanto tempo?

I tumori positivi per HER2/neu sono dal 25 al 15% del totale dei tumori mammari e per essi le cure mediche che abbiamo molto sommariamente elencato non sono sufficientemente attive. Ora abbiamo nuovi farmaci, il cui nome termina con il suffisso MAB che vuol dire “Anticorpo Monoclonale”.

HerceptinMolte malate hanno beneficio dalla terapia con Herceptin che è il nome commerciale del Trastuzumab, attivo proprio contro i tumori HER positivi. Il farmaco può essere impiegato da solo o in associazione con altri, con regole cronologiche differenti. In recenti congressi internazionali molto importanti sul cancro della mammella si è dimostrato che certe associazioni di farmaci non aggiungono nulla ai risultati: non sempre due cure o tre sono meglio di una. Gli aggiustamenti delle dosi, dei tempi di cura, delle associazioni terapeutiche con l’Herceptin sono temi d’intensa ricerca clinica per la comunità scientifica e, naturalmente, per l’industria farmaceutica.

Stanno emergendo altri agenti biochimici presenti nei tumori, dotati di valore prognostico. Al presente non sono individuati e dosati da tutti i laboratori, poiché sono ancora oggetto di studio. Addirittura sembrano emergere indirizzi secondo i quali la terapia farmacologica è diretta a inattivare una molecola particolare presente nel tumore. Il futuro è promettente.

Per ora i casi più difficili sono quelli dei tumori “triplo negativi” quelli cioè che non contengono recettori ormonali e proteine HER2 sulla loro superficie. Si tratta di un gruppo eterogeneo di tumori, con presentazioni cliniche differenti. Riguardano soprattutto donne giovani e sono sino al 15% del totale dei tumori mammari.

Richiedono terapie sperimentali in corso di valutazione cui corrispondono programmi di cura a volte anche complessi tanto da richiedere il ricovero ospedaliero. La scelta del tipo di cura per i tumori triplo negativi può dipendere da una serie di dati che qui non si possono certo riassumere.

 

prevenzioneE’ necessario per i medici continuare a studiare, ad aggiornarsi. Ai malati, reali o potenziali (i casi cosiddetti “a rischio“) suggerisco di associarsi a organizzazioni come la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori che ha come missione anche la corretta informazione del pubblico circa gli indirizzi, diagnostici e di cura. Il malato ha il dovere e il diritto di poter esprimere il cosiddetto e tanto citato “consenso informato” per le procedure diagnostiche e terapeutiche che gli sono proposte.

Per i medici nascono difficoltà se devono adottare passivamente orientamenti nuovi senza l’aver assimilato i concetti operativi e i nuovi risultati che con le nuove cure si possono ottenere. La via migliore per il progresso è quella collettiva: i medici appartenenti a una società scientifica di tipo professionale o utilizzatori di corsi di aggiornamento possono aggiornarsi, adeguarsi alle nuove vie di cura. E’ desiderabile, e questa è poi la cosa migliore, che i medici partecipino agli studi sulle nuove cure, con contributo d’idee, di lavoro e con il trasferimento delle acquisizioni risultanti dagli studi alla pratica di tutti i giorni.

Corsi di aggiornamentoRitengo, evitando di apparire ingenuo o visionario, che l’intera comunità professionale medica debba contribuire al progresso delle cure e non solo in campo oncologico. Sono anche convinto del fatto che un malato di cancro non dovrebbe affidarsi a organizzazioni mediche prive di esperienza specifica.

Certo, la scelta iniziale è difficile: non è come scegliere un fornitore qualunque. Può essere comodo andare da dottori attivi a poca distanza dal proprio domicilio e la decisione può essere corretta e provvidenziale. A volte sono necessari anche i cosiddetti viaggi della speranza. Che i viaggi per curarsi siano sempre meno necessari è l’auspicio espresso da un vecchio oncologo che davvero ha potuto essere testimone di esperienze a volte imbarazzanti ( uso un eufemismo) per i malati.

 

Lorenzo Magno

Lorenzo Magno

 

 

  

 

 

 

 

 

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