Lega italiana lotta ai tumori
Sezione di BRESCIA



9. marzo 2015 15:48
di Lorenzo Magno

L'oncologia clinica spiegata ai non medici - Prima parte

9. marzo 2015 15:48 Di Lorenzo Magno | 0 Comments

Come trattare chirurgicamente il carcinoma mammario: un poco di storia.

Il cancro della mammella è stato considerato, per millenni, una malattia inesorabilmente mortale per la quale i medici cercavano di fare del loro meglio, senza risultati.

Sino alla fine dell‘800 una parte dei medici consigliava…di non fare nulla perché il ricorso a mutilazioni a volte orrende non giovava alle povere malate.

Solo nel 1891 un chirurgo americano, William Stewart Halsted, definì i principi della radicalità chirurgica che si possono riassumere in un concetto apparentemente semplice e intuitivo: per guarire da un cancro si deve asportare il tumore almeno nelle sue manifestazioni locali e regionali.

Halsted operava asportando tutta la mammella con il tumore e le metastasi linfoghiandolari regionali esistenti nel cavo ascellare e nella regione William Stewart Halstedsottoclaveare omolaterale, a ridosso dei muscoli grande e piccolo pettorale che erano resecati.

Halsted pubblicò i suo primi risultati clinici nel 1907. Per la prima volta nella storia a tre anni dall’intervento poteva riferire un tasso di sopravvivenza del 70% in malate nelle quali non aveva trovato metastasi ascellari e del 24,5% in malate con metastasi ascellari, il tutto con una mortalità operatoria dell’1,7%.

Ricordiamo che eravamo alla fine dell’800 e che molte malate avevano tumori voluminosi o addirittura ulcerati. Per non parlare della terribile mortalità operatoria. Halsted, e non è una notizia molto nota, inventò l’uso dei guanti di gomma i quali senza dubbio, a loro volta, comportarono progressi clinici.

Nei decenni la tecnica chirurgica fu lentamente modificata per ridurre le sequele, a volte davvero pesanti, della mastectomia halstediana.

 

Nel 1948 Patey e nel 1965 Madden proposero interventi modificati, meno mutilanti, rispetto a quello di Halsted ma capaci di ottenere le medesime quote di successo: il primo risparmiava il muscolo grande pettorale ed il secondo risparmiava entrambi i muscoli pettorali.

L’ipotesi di Halsted aveva ottenuto una verifica nella pratica e tuttavia ci si accorse presto che dopo l’operazione si osservava un importante tasso di recidive locali e regionali e nel seguito di metastasi a distanza: si doveva fare meglio.

Ci si ponevano due obiettivi: ridurre ulteriormente l’ampiezza della demolizione chirurgica ed evitare le ricadute del tumore a livello locale e a distanza con le metastasi, molto spesso letali.

La diagnostica del carcinoma mammario nei decenni, con lo sviluppo di tecniche migliori di mammografia, faceva trovare tumori sempre più piccoli il che faceva ritenere che le grandi demolizioni non fossero più necessarie. Si cercavano e trovarono soluzioni alternative.

 

Al presente, nei Paesi economicamente sviluppati, alle malate con carcinoma mammario si possono offrire scelte chirurgiche modulate sulla base della valutazione preliminare dell’estensione del tumore e della sua aggressività.

  • La Resezione mammaria limitata (biopsia/tumorectomia) che è l’asportazione più o meno ampia di tessuto mammario comprendente il tumore.
  • La Quadrantectomia che è l’asportazione di un ampio settore di ghiandola mammaria con la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale.
  • La Mastectomia totale: asportazione della ghiandola mammaria e di una losanga di cute comprendente areola-capezzolo.
  • La Mastectomia con asportazione di uno (Patey) o entrambi i muscoli pettorali (Halsted).
  • La Mastectomia con risparmio di cute (Skin-sparing mastectomy).
  • L’asportazione della ghiandola mammaria con il complesso areola capezzolo.
  • La Mastectomia con risparmio del complesso areola-capezzolo (Nipple-sparing mastectomy)
  • L’Asportazione della ghiandola mammaria con preservazione del complesso areola capezzolo.

 

Devo ricordare che la ghiandola mammaria è una parte della mammella. Quindi il termine mastectomia si riferisce alla asportazione della mammella mentre alcune tecniche chirurgiche prevedono la asportazione solo della ghiandola mammaria.

diep1[1]Ogni tipo di resezione chirurgica può essere o no compatibile con un successivo o contemporaneo intervento di chirurgia plastica per ricostruire l’aspetto morfologico della mammella.

 

Il problema delle ricadute locali o a distanza nei decenni si è comunque ripresentato in grado maggiore o minore e ha richiesto soluzioni complementari, integrative alla chirurgia. Una parte della comunità scientifica, considerata la frequenza delle ricadute, locali e/o a distanza, si è convinta nel concetto che il cancro mammario sia malattia disseminata sin dal principio. In certi ambienti si è svalutata l’importanza delle resezioni chirurgiche e della stessa guarigione loco regionale: fate quel che volete ma le malate moriranno sempre di metastasi. Non era sempre vero.

Ne parleremo in altro capitoletto. Come si diceva una volta per i romanzi pubblicati a puntate: il seguito al prossimo numero…

 

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Seconda Parte -   Terza parte - Quarta parte

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