Lega italiana lotta ai tumori
Sezione di BRESCIA



13. marzo 2015 13:45
di Lorenzo Magno

L'oncologia clinica spiegata ai non medici - Seconda parte

13. marzo 2015 13:45 Di Lorenzo Magno | 0 Comments

Come migliorare i risultati della chirurgia per il cancro della mammella?

Abbiamo visto che l’intervento chirurgico si è dimostrato utile e necessario ma che non tutte le malate operate con intenti radicali riescono ancora oggi a restare senza malattia per due tipi di ricaduta, a volte cronologicamente susseguentesi: la recidiva locoregionale; la comparsa di metastasi a distanza.

Il solo intervento chirurgico è sufficiente solo in una minoranza di casi. E’ anche vero che se si eseguissero sempre demolizioni vaste (almeno secondo Madden) vi sarebbe meno necessità di ulteriori cure a livello della sede del tumore primitivo.

 

A questo punto è necessario capire come un certo tumore maligno sia capace di inviare cellule, come semi, intorno alla sede di sviluppo iniziale, poi nel circolo linfatico ed ematico. Come i “semi” riescono a impiantarsi alla periferia del tumore e in sedi lontane e a dare origine in ultima analisi ad altri tumori?processo metastatico

Da un tumore milioni di cellule si distaccano e migrano attraverso i dotti linfatici e i capillari ematici sino a disperdersi in tutto il corpo ma solo lo 0,01% delle cellule entrate in circolo potenzialmente possono diventare metastasi.

Le cellule del tumore sono fragili e trovano nel loro cammino una serie di ostacoli che ne provocano la morte o rallentano il loro potenziale riproduttivo. Molte cellule di un cancro mammario possono restare a lungo nascoste nel corpo, dormienti, sino a quando qualche modifica del terreno in cui si trovano le stimola a riprodursi.

 

Le cause delle ricadute risiedono quindi almeno in due circostanze: attivazione di cellule tumorali rimaste nel territorio operato, a seguito di una resezione chirurgica che non è riuscita a essere risolutiva almeno nei riguardi del tumore primitivo e delle sue metastasi linfoghiandolari regionali, dando origine alle recidive; attivazione di cellule tumorali migrate nel corpo e potenzialmente origine di metastasi a carico di parti scheletriche, il fegato, il polmone, l’encefalo e così via.

Chemioterapia[1]Vi sono state discussioni durate decenni circa l’importanza dell’eradicazione del tumore nella sua sede primitiva e nelle catene linfoghiandolari regionali. Per lungo tempo (dopo l’introduzione della chemioterapia postoperatoria) una parte degli esperti ha accettato l’assioma: la guarigione loco regionale non modifica il destino delle malate che muoiono per metastasi a distanza perché il cancro della mammella deve essere considerato una malattia generalizzata da subito o quasi subito. Solo una terapia generalizzata, farmacologica poteva risolvere il problema.

Soprattutto in paesi nord europei e in qualche istituzione USA e italiana si è continuato a pensare che la ragionevole certezza della scomparsa del tumore nelle sue sedi iniziali fosse vantaggiosa. In qualche modo si condivideva la vecchia ipotesi di Halsted.

Naturalmente, come sempre nelle cose umane, un poco di verità stava in opinioni differenti. Dopo polemiche e conflitti, a volte anche d’interesse (“io curo il cancro mammario meglio di te”), l’acquisizione di una lunga serie di conoscenze sulla natura intima del tumore e sul suo potenziale aggressivo, lo studio di casistiche, i risultati di sperimentazioni cliniche, è prevalso il buon senso.

Definiamo però meglio cosa vuol dire “guarire”: significa restare senza malattia dimostrabile per anni, decenni, per sempre. La guarigione può essere intesa come un processo che si svolge nel tempo e non come evento che accade una volta per sempre.

Abbiamo visto che una parte delle malate resta senza malattia dimostrabile (è guarita) dopo l’intervento chirurgico, bene indicato e perfettamente eseguito. La chirurgia da sola si è dimostrata capace di risolvere in certi casi il problema clinico posto dal cancro mammario. Un’altra tecnica di cura lo può fare: la radioterapia. Sappiamo almeno dal 1940 che l’impiego dei raggi X, l’irradiazione, può da sola guarire il cancro della mammella.

Alla fondazione Curie di Parigi, all’ospedale di Marsiglia si ottenevano in anni lontani successi clinici in malate che rifiutavano l’intervento chirurgico. L’esito cosmetico non era soddisfacente a causa delle limitatezze delle tecniche all’epoca disponibili. Non vi erano dubbi tuttavia nel fatto che l’irradiazione, eseguita con tecniche varie che qui non è il caso di descrivere, poteva essere efficace nel guarire a livello locoregionale il carcinoma mammario.

Nella grande maggioranza di casi, anche per limitare i danni che l’irradiazione ad alte dosi poteva provocare, si preferiva aggiungere l’irradiazione all’intervento chirurgico: la radioterapia postoperatoria.

 

radioterapia[1]Naturalmente, la radioterapia contribuiva a guarire localmente le malate, riducendo la comparsa delle recidive loco/regionali ma non sempre poteva impedire lo sviluppo delle metastasi a distanza. Le radiazioni sono un mezzo di cura in un certo senso simile al bisturi: agiscono là, dove sono dirette e non altrove.

E’ questa la ragione dei contrasti, delle discussioni tra clinici. A che serve la guarigione locoregionale ottenuta con l’associazione di due tecniche (chirurgia e radioterapia) se le malate poi sono vittime della metastatizzazione?

Subito è apparsa necessaria una distinzione tra due tipi di fatti: la guarigione locoregionale e la ricaduta per metastasi a distanza. La guarigione locoregionale è vantaggiosa per le malate, nel senso che migliora i risultati espressi come durata dell’assenza di malattia dimostrabile anche limitando, ritardando le ricadute a distanza?

Vi è un altro concetto da assimilare. Vi sono la buona chirurgia e la chirurgia meno buona. Lo stesso, ovviamente si può dire per la radioterapia. La cattiva radioterapia lascia danni e deve essere omessa. Le statistiche che mettono insieme i risultati della chirurgia cattiva e buona, l’irradiazione scorretta e quella di qualità, contengono confusioni che sono da evitare.

Se la resezione chirurgica è economica, i rischi di ricaduta locale (ma anche generale) aumentano. Tumori piccoli giustificano chirurgia limitata. Tumori grandi richiedono resezioni maggiori. Il rischio di ricadute locali è proporzionato al rapporto tra quantità di tumore da asportare e residui magari microscopici di tumore lasciati dal chirurgo.

 

In breve: più chirurgia riduce la necessità di radioterapia. Meno chirurgia a volte impone l’irradiazione. Ciò che conta è il risultato globale: il mantenimento di guarigione locoregionale e il risultato cosmetico lasciato dalla somma delle due cure. A ciò si deve aggiungere la durata della guarigione intesa come assenza di malattia dimostrabile. Nella letteratura internazionale il termine “guarigione” si traduce con la sigla NED (Not Evidence of Disease) e a essa, nelle istituzioni più aggiornate si aggiunge il concetto di “qualità di vita”.

 

Protocolli ormai universalmente accettati, prevedono la chirurgia, articolata nelle differenti tecniche che abbiamo visto e la radioterapia postoperatoria quando risulti indicata effettuata secondo tecniche raffinate che assicurano il rispetto degli organi che non fanno parte del bersaglio clinicamente definito.

Ora siamo certi, (nei limiti di ciò che “certezza” significa in materia scientifica,) che laddove indicata la buona radioterapia migliora tanto la persistenza della guarigione locoregionale che la riduzione della probabilità della comparsa di metastasi a distanza, il tempo senza evidenza di malattia NED. Ce ne contentiamo? E’ quello che vedremo la prossima volta.

 

Leggi anche le altre parti

Prima Parte  -   Terza parte   - Quarta parte

Social bookmarking: