Lega italiana lotta ai tumori
Sezione di BRESCIA



23. marzo 2015 11:33
di Lorenzo Magno

L'oncologia clinica spiegata ai non medici - Terza parte

23. marzo 2015 11:33 Di Lorenzo Magno | 0 Comments

Che cosa è utile fare dopo che chirurgia e radioterapia hanno ottenuto la guarigione locale del tumore mammario? La chemioterapia?

breast_cancer[1]Facciamo un riepilogo:

La chirurgia può, da sola, guarire il cancro della mammella. L’intervento, effettuato con tecniche differenti, è però seguito, in quote variabili di malate, da ricadute a livello locoregionale e a distanza.

Abbiamo visto che l’irradiazione postoperatoria, quando è indicata, migliora la situazione riducendo grandemente l’incidenza delle recidive locoregionali e anche, ora ne siamo certi, in una parte delle malate migliorando la durata della vita in assenza di malattia.

La questione tuttavia non si chiude qui, perché ancora una parte delle malate trattate correttamente con chirurgia e radioterapia a distanze variabili di tempo presenta metastasi scheletriche, viscerali.

L’idea della precoce disseminazione del carcinoma mammario trova conferma clinica in queste malate. Sono necessarie per loro tecniche di cura prudenziali che eliminino il tumore presente a livello microscopico, dovunque si trovi.

Per semplicità confrontiamo storicamente la quota delle malate NED (senza segni di malattia) a 3/5 anni dall’intervento a seguito di chirurgia e radioterapia, per il cancro della mammella.

Chi mi ha seguito ha appreso che in molti decenni i risultati (espressi in termini di quote NED a tre, cinque, dieci anni dalla diagnosi o dalle prime cure) del trattamento per il carcinoma mammario sono passati dallo 0% al 30% con Halsted all’inizio del ‘900, sino al 70/80% e più con l’associazione di chirurgia e radioterapia sino agli anni ’70 per tumori piccoli.

Il merito del progresso deve anche essere riconosciuto alle migliorate tecniche di diagnosi. Sempre più spesso si diagnosticano tumori piccoli o molto piccoli, millimetrici e ciò è garanzia, a fronte di cure corrette, di buoni risultati.

Non siamo tuttavia soddisfatti. Il tempo alla ricaduta, con metastasi scheletriche o viscerali era ancora per certi tumori, soprattutto quelli estesi a livello locoregionale, troppo breve. Si dovevano trovare terapie “adiuvanti”.

(Il termine adiuvante è a volte usato a sproposito: mi pare necessario riferirne la corretta definizione. Una terapia adiuvante ha indicazione in situazioni cliniche per le quali si valuta presente un rischio di ricaduta, con tumore tuttavia non dimostrabile. Non si deve chiamare adiuvante una terapia che trova motivi d’impiego in un tumore presente, dimostrabile)

Tra i primi provvedimenti, che avevano come motivo razionale la nozione che la ghiandola mammaria dipende nelle sue funzioni dagli ormoni ovarici, soprattutto gli estrogeni, vi era stata nelle donne in età fertile la soppressione chirurgica o radioterapica dell’attività ovarica. Il dottor Beatson nel Regno Unito pubblicò nel lontano 1896 le sue osservazioni sull’effetto positivo dell’ovariectomia in tre casi di carcinoma mammario metastatizzato. La pratica fu ripresa più tardi e risultati preliminari, considerati positivi ma criticati per le regole statistiche secondo cui erano stati ottenuti, furono resi noti nel 1948.

In seguito si usò testosterone, progesterone, perfino estrogeni, con risultati inconclusivi. La castrazione chirurgica e/o radioterapica in una quota delle malate in età fertile funzionava, ma era male accettata.

women-treated-with-CMF-chemotherapy[1]In conformità a risultati clinici importanti ottenuti con chemioterapia citotossica in altre malattie neoplastiche, nei primi anni ‘70, si avviarono studi prospettici di chemioterapia adiuvante.

Il più noto schema dimostratosi utile (con l’allungamento del tempo NED) soprattutto in donne in premenopausa e con tumori localmente estesi fu il CMF, acronimo che si riferiva alla combinazione di tre farmaci, Ciclofosfamide, Methotrexate, Fluorouracile, somministrati a cicli ogni tre/quattro settimane per 6/12 mesi.

Il CMF è ancora impiegato. Più recentemente sono entrati negli schemi di terapia adiuvante prima la Doxorubicina, poi i Taxani, ognuno confermato utile in circostanze definite, con complesse sperimentazioni cliniche. In casi particolari la chemioterapia si è aggiunta a cure antiormonali.

A schemi più aggressivi si è accompagnata maggiore tossicità. Vi sono discussioni importanti per stabilire:

  1. quale sia lo schema più efficace nelle differenti situazioni
  2. se l’alternanza di schemi differenti giova alle malate
  3. per quanti mesi, la terapia adiuvante debba essere prolungata e così via.

Non è questa la sede per approfondire la storia dell’evoluzione della chemioterapia adiuvante. I farmaci antiblastici sono intensamente impiegati nella terapia del cancro mammario con una ricchezza di combinazioni e sequenze ognuna delle quali è stata dimostrata utile in circostanze cliniche bene definite.

Nei decenni l’idea di contrastare lo sviluppo del carcinoma mammario per vie ormonali non si è mai esaurita e sono comparse e attuate cure antiormonali. Le vedremo nella prossima puntata.

 

Leggi anche le parti precedenti: 

Prima Parte  -   Seconda parte - Quarta parte

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